Gli assicuratori sanitari a volte eseguono controlli sui pagamenti che effettuano ai medici. Un assicuratore può condurre una verifica retrospettiva per diversi motivi, inclusi un volume elevato di servizi e problemi di codifica, e la verifica può risalire a diversi anni. Se ricevi una notifica che una compagnia di assicurazione sanitaria sta conducendo una verifica retrospettiva della tua pratica, non ignorarla. Hai il diritto di contestare un audit utilizzando la documentazione di supporto.
Revisione dei pagamenti
Quando un assicuratore sanitario effettua una revisione dei pagamenti che effettua all'ufficio di un medico, denominata audit retrospettivo, l'assicuratore informa il medico quando ritiene di aver effettuato un pagamento in eccesso per una procedura medica. Ricevere la notifica di una revisione contabile retrospettiva non significa necessariamente che il tuo ufficio abbia fatto qualcosa di sbagliato; tuttavia, dovresti essere in allerta se ricevi tale avviso. Se l'assicuratore sanitario determina che ti ha pagato in eccesso in base alle sue politiche di pagamento medico, può chiedere il rimborso o chiederti di accettare detrazioni automatiche sui pagamenti futuri al tuo studio medico.
Motivi per un audit
Gli assicuratori sanitari conducono audit retrospettivi per diversi motivi. Un volume di servizi superiore al normale può attivare un audit della tua pratica sanitaria. In altri casi, l'assicuratore può considerare l'uso ripetuto della stessa valutazione e gestione del codice della terminologia procedurale corrente come impreciso o non appropriato per la procedura eseguita dal proprio ufficio. Le possibilità di passare attraverso un audit aumentano con modelli di utilizzo elevato dello stesso codice CPT per pazienti diversi. Anche un uso elevato di modificatori CPT può richiedere una verifica della tua pratica. Ad esempio, un "modificatore 25" significa che il giorno della procedura, le condizioni del paziente richiedevano un servizio significativo separato. Inoltre, un assicuratore sanitario può condurre un audit casuale del tuo studio medico o per non conformità delle linee guida di codifica.
Legge sugli sgravi fiscali e sull'assistenza sanitaria
La legge sugli sgravi fiscali e sull'assistenza sanitaria del 2006 rende permanente il programma per i contraenti di audit di recupero. Esistono quattro CCR responsabili dell'identificazione dei pagamenti in eccesso e in difetto nelle quattro regioni degli Stati Uniti. Ad esempio, Connolly Consulting Inc. è il RAC assegnato all'audit della Regione C, che include Alabama, Arkansas, Colorado, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, New Mexico, North Carolina, Oklahoma, South Carolina, Tennessee, Texas, Virginia, Puerto Rico e le Isole Vergini americane. L'American Medical Association fornisce informazioni sul programma RAC se non sei sicuro dell'attuale obiettivo degli audit nel tuo stato.
Risposta a una verifica
Se ricevi la notifica di una verifica retrospettiva, avvisa il personale addetto alla fatturazione medica e l'amministratore. Se sei sottoposto a verifica per un elevato volume di servizi, puoi convalidare le pratiche di fatturazione medica citando la dimensione, la specialità e la combinazione di casi paziente. Se la tua pratica si occupa di casi complicati, disponi di documentazione sufficiente per giustificare procedure aggiuntive. Stabilire un protocollo di codifica rigoroso per convalidare eventuali indicazioni sulla salute. Il personale addetto alla fatturazione medica può andare e venire, ma una stretta aderenza alle procedure consente ad altri di seguirlo nel caso in cui il personale addetto alla fatturazione medica dovesse cambiare. Hai il diritto di contestare un audit assumendo un avvocato specializzato in audit medici per proteggere la tua pratica. Inoltre, puoi assumere un professionista della codifica indipendente per verificare e convalidare le procedure di codifica del tuo studio medico.